Najčešći i učestali (prisutan u 50-60% školske dece) poremećaj glasa u dečjoj dobi je promuklost ili disfonija. S obzirom na njegovu učestalost i na pretpostavku da je zdrav dečji glas preduslov za razvoj zdravog glasa odrasle osobe potrebna je pojačana briga o dečjem glasu već od najranije dobi.
Promuklost uzrok
Promuklost (disphonia) je poremećaj glasa koji označava svako odstupanje od njegovih normalnih obeležja visine, intenziteta i kvaliteta. Najčešće je uzrokovana organskim promenama na grkljanu, ali i funkcionalnim.
(Prema medicinskoj podjeli, promuklost se deli na primarneorganske i funkcionalne promuklosti te sekundarneorganske i funkcionalne promuklosti.).
Zavisno o dužini trajanja simptoma, govorimo o:
akutnoj, iznenadnoj, kratkotrajnoj i prolaznoj promuklosti, nakon odgovarajuće terapije (vezanoj za akutna stanja, tj. upalne bolesti u području grkljana ili celoga disajnog trakta, uzrokovanoj virusima, ali i kao posledica bakterijskih upala i nekih alergijskih stanja). U ovom slučaju promuklost nije jedini simptom i obično je praćena drugim elementima upale.
hroničnoj promuklosti koja traje duže vreme, nekoliko nedelja ili meseci pa i godina.
Promuklost nastaje i kao posledica različitih organskih promena na glasnicama. To znači da na glasnicama postoje promene na sluznici, vezivnom delu ili mišićima glasnica ili čak na celom grkljanu ili okolnim strukturama. Oblici bolesti mogu biti maligni ili dobroćudni.
Dugotrajna promuklost uzroci:
Najčešći je hronični laringitis ili hronična upala sluznice grkljana osobito kada su promene izrazite u području glasnih žica, a nastaju kao posledica hronične iritacije grkljana nekim štetnim faktorima iz okoline (npr. dimom cigarete, kontaminiranim vazduhom, prašinom, izloženosti hemikalijama i gasovima, kod hronične konzumacije alkohola ili trajne i česte, profesionalne upotrebe glasa i glasnih žica – pevači, glumci, vaspitači, učitelji, političari, spikeri i sl. ili kod glasnog i dugotrajnog govorenja, te pogrešne upotrebe glasa.
Takva vrsta upale češća je u osoba koje dišu isključivo na usta zbog dugogodišnje opstrukcije nosa ili čestih upala u području gornjih ili donjih disajnih puteva kao i kod osoba koje dugotrajno kašlju usled astme, bronhitisa, hroničnih upala sinusa ili krajnik.
Predisponirajući faktori za razvoj te bolesti mogu biti i neke druge hronične bolesti (anemije, bolesti jetre i bubrega).
Hronična upala grkljana bolest je odraslih, češća u muškaraca, no nalazimo je i kod dece iako ređe, a tada je obično povezana sa hroničnim zapaljenskim bolestima donjih disajnih puteva ili nekim drugim hroničnim bolestima. Od svih bolesti grkljana hronični laringitis je sigurno najčešća, dobroćudna bolest koja se može efikasno lečiti pa i izlečiti ako promene nisu ireverzibilne.
Može imati različite oblike (promene na grkljanu), a neke od njih su trajne. Ako čovek ima teški hronični laringitis, ai dalje je izložen štetnim uticajima, bolest može postepeno preći u maligni oblik pa su pravovremena dijagnoza i lečenje veoma važni.
Hronični edem glasnica, kao dobroćudna promena koja se češće javlja kod starijih ženskih osoba koje puše, pri čemu je glas takvih osoba dubok i hrapav. Postoje i mišljenja da se ta bolest ipak ne može dovesti u vezu s pušenjem. Lečenje je hirurško, a bolest obično ne prelazi u zloćudni oblik.
Dobroćudne promene na glasnicama koje mogu dovesti do promuklosti su zadebljanja glasnica ili izrasline na glasnicama. Mogu se pojaviti na jednoj ili obe glasnice, te mogu biti različitih veličina i oblika. Osim poremećaja glasa, mogu poremetiti i disanje. Leče se uglavnom operativno različitim hirurškim metodama.
Polipi glasnica benigne tvorevine na glasnicama, češće se pojavljuju kod muškaraca pedesetih godina kao posledica hronične iritacije glasnica upalama ili mehaničkim iritacijama. Iako su polipi benigni, obavezno je njihovo hirurško odstranjenje jer u podlozi ponekad može biti maligna bolest koja će se moći dokazati jedino patohistološki (mikroskopski).
Vokalni čvorići ili noduli (izbočenja slobodnog ruba glasnica) koji se pojavljuju na tipičnim mestima na glasnicama (u tzv. Frankelovim tačkama – na granici prve i druge trećine glasnica) kao posledica dugotrajnog mehaničkog nadražaja glasnica u muške dece u dobi između 5 i 12 godina i ljudi koji se profesionalno bave pevanjem: operski pevači, govornici, te ljudi koji i inače puno govore, a nepravilno se koriste glasovnim aparatom, tj. pogrešno upotrebljavaju glas. Vokalni čvorići u dece najčešće spontano regrediraju do puberteta. Nisu veći problem i nije ih potrebno hirurški odstranjivati. No kod neke dece nestankom vokalnih čvorića, na tim mestima razvija se hronična promena koja dovodi do trajne promuklosti u odraslom dobu koja se teško leči.
Papilomi izrasline na glasnicama uzrokovane virusima, u velikom procentu skloni recidivima tj. Ponavljanju. Teško i dugotrajno se leče. Retko prelaze u maligne oblike bolesti, ali kod vrlo male dece, papilomi u području grkljana veliki su terapijski problem više zbog stalnih recidiva i poteškoća disanja nego zbog same promuklosti.
Keratoze, hiperkeratoze ili leukoplakije glasnica promene na sluznici glasnica koje takođe dovode do promuklosti, a kroz duže vreme i do maligne alteracije. To su promene koje takođe mogu biti posledica hronične iritacije grkljana spomenutim štetnim uticajima. Često uzrok promuklosti može biti i tzv. hipertrofija ventrikularnih nabora (zadebljanje struktura grkljana iznad glasnica), a može nastati kao posledica različitih organskih ili funkcionalnih promena na grkljanu.
Većina promena na glasnicama dobroćudne su bolesti, ali mogu maligno alterirati. Dobroćudne izrasline na grkljanu ređe su od zloćudnih, ali oko 80% tumora grkljana jesu maligni tumori. Svaka izraslina na grkljanu je sumnjiva dok se mikroskopski ne dokaže suprotno. Zato se treba čuvati egzogenih štetnih faktora na koje možemo uticati (pušenje, preterana konzumacija alkohola …). Takođe, svaka promuklost koja traje duže od tri meseca pa i manje ne sme se shvatiti olako već se mora potražiti otorinolaringološki pregled, naročito ako je reč o pušaču ili o osobi koja konzumira veće količine alkohola.
Među malignim oblicima bolesti koje invadiraju grkljan i uzrokuju promuklost, najčešći su karcinomi iako postoje i mnogo ređi, drugi oblici malignih bolesti.
Karcinomi grkljana mogu nastati primarno na glasnicama iu vrlo ranoj fazi svoga rasta uzrokuju promuklost, ali isto tako, promuklost se može pojaviti i kao prvi simptom opsežnih tumora okolnih struktura grkljana koji su se s vremenom proširili i na glasnice. Tada je reč o vrlo visokim stadijumima tumora, o bolesti sa lošom prognozom za bolesnika. Karcinom grkljana srazmerno je čest i čini oko 1 do 2% svih karcinoma u čoveka. Iako nije nikada u potpunosti naučno dokazana etiologija te bolesti, mnoga istraživanja govore da su češći kod muškaraca, posebno pušača ili onih koji konzumiraju velike količine alkohola ili to dvoje zajedno. Genetska predispozicija i nasleđe takođe mogu imati uticaja na razvoj te bolesti.
Lečenje je uspešno ako se karcinom otkrije u ranoj fazi bolesti, a ako je stadijum bolesti viši, mogućnost izlečenja sve je manja. U lečenju se primenjuju operativni zahvati, radioterapija, hemoterapija i drugi oblici lečenja. Ako se karcinom nije znatno proširio i moguće je sprovesti operativno lečenje, to zahteva manje ili veće odstranjenje delova grkljana i okolnih struktura ili potpuno odstranjenje celog grkljana uz dodatne operativne zahvate odstranjenja limfnih struktura na vratu.
Odstranjenje dela grkljana, tokom oporavka pacijenta i posle dovodi do trajne promuklosti jer više ne postoje normalne strukture koje učestvuju u proizvodnji glasa, ali glas će ipak postojati što je za pacijenta izuzetno bitno. Kompenzacijskim mehanizmima čovek će ponovo stvoriti glas koji će biti grublji, hrapaviji, promukao, pa promuklost može biti i posledica operativnih zahvata koji su bili neizbežni da bi se čoveku spasao život. Odstrani li se grkljan potpuno, glas se više nema gde proizvoditi. To je izrazito traumatično za pacijenta i uz sve teškoće koje pacijentu donosi sama bolest, nemogućnost proizvodnje glasa teško se odražava na psihički i emotivni čovekov status. No i takvi ljudi koji nemaju grkljan mogu dugotrajnim rehabilitacionim metodama ponovo proizvesti neku vrstu glasa.
Dugotrajna promuklost kod dece
Promuklost mogu uzrokovati, osim već prethodno pomenutih hroničnog laringitisa ili hronične upale sluzokože grkljana, vokalnih čvorića ili nodula, te papiloma, i hiperkinetički disfonija, hiperkinezija koja se javlja kao kompenzatorni, sekundarni mehanizam kod već postojećih organskih promena na glasnicama ili kao primarni funkcionalni poremećaj.
Uzrokovana je dugotrajnom, pogrešnom upotrebom glasa, najčešće vikanjem, preglasnim govorom, napetim vokalnim igrama, preteranim čišćenjem grla ili kašljanjem.
Hiperkinetički disfonija i vokalni noduli češći su u dečaka u dobi od šest godina, te između devete i jedanaeste godine, a nakon toga njihova pojavnost naglo pada s pubertetom. U oba slučaja glas dece zvuči isto: hrapav, Šuman, mukao, s oscilacijama intenziteta i jačine bez modulacija. Frekvencija osnovnog tona je viša, iako se glas akustički čini dubljim. Dugotrajna hiperkinezija može preći u hipokineziju, pa glas zvuči poput šapata. Terapija u dece sa vokalnim nodulima i hiperkinetički disfonije je konzervativna, te sadrži vežbe disanja, vokalizacije, fonematske vežbe, metode forsiranja nazalonosti, metode slušanja kako bi se smanjila hiperkinezija. Ako su vokalni noduli tvrdi i fibrozni, sledi hirurško odstranjenje uz obaveznu govornu terapiju.
Psihogena disfonija koja se javlja u devojčica u doba predpuberteta ili puberteta, naglo pod uticajem stresa ili pak bez nekih vidljivih razloga. Manifestuje se gubitkom glasa, bez organske podloge, te na kraju poremećaji glasa u pubertetu koji se najčešće javljaju kod dečaka izostankom menjanja dečjeg glasa u muški. Uzrok može biti u poremećaju lučenja hormona, što deluje na rast larinksa ili se radi o zdravom muškom larinksu koji nije usvojio odgovarajuće fonacijske funkcije. Budući se radi o psihičkoj pozadini, u terapiji je potreban i psihološki tretman.
U tretmanu promuklost dečje dobi učestvuje stručan tim kojega čine fonijatar, logoped, psiholog, neurolog …
Budući da na kvalitet glasa utiču i odstupanja na nivou rezonance, poremećaji rezonancije podrazumevaju povećanu ili smanjenu nazalnu komponentu govora.
Poremećaji nazalnost:
– hiperrinofonija – kod svih glasova u govoru uočava se nazalni prizvuk
-rinolalija – nazalnost je toliko izražena da oštećuje ili onemogućava izgovor pojedinih glasova
-hiporinofonija – nazalnost nedostaje pri izgovoru glasova M, N, NJ, te oni poprimaju obeležja svojih oralnih parova B, D, LJ
-mešana nazalnost – podrazumeva nepoželjnu prisutnost nazalnost pri izgovoru oralnih glasova, te nedostatak nazalnost kod nazala
U najčešće uzroke poremećaja rezonancije ubrajamo tonzilarne probleme (pojačane tonzile, adenoidne vegetacije), te različite vrste rascepa (usne, usne i nepca, mekog nepca, mekog i tvrdog nepca, te rascepe alveolarnog dela, tj. Čeljusti gornje vilice). Prema epidemiološkim studijama, na 581 živorođeno dete, rodi se jedno sa rascepom, a dečaci su ugroženija grupa u odnosu na devojčice.
Prema istraživanju iz 2005. godine (Dembitz, Bagatin), nove rehabilitacione metode u terapiji dece sa rascepom dovele su do odličnih rezultata. 75% ispitanika imalo je uredan razvoj govora, 20% blagu nazalnost, koja se javljala povremeno ili sa blažim intenziteom, a 5% je imalo znatnu nazalnost i slabiji razvoj govora. U terapiji dece sa rascepima bio je uključen ceo tim stručnjaka: hirurg, logoped, ortodont, te po potrebi i audiolog, otolog, fonijatar, pedijatar, psiholog, dečji stomatolog i socijalni radnik.
Šta je potrebno učiniti da bi se izbegla dugotrajna promuklost, tj. Poremećaji glasa kod dece predškolskog uzrasta?
Naravno, prevencija, rano otkrivanje i tretiranje problema glasa u dečjoj dobi. Inače se krivo stečeni fonatorni mehanizmi prenose u odraslu dob. Prenaprežući se, dolazi do dugotrajne promuklosti koja može izazavati trajne promene na glasnicama, a time negativno uticati na profesionalni izbor pojedinca te uspešnost u komunikaciji u daljem životu.
Šta svakako treba izbeći?
Glavni uzrok promuklosti dečje dobi je dugotrajna zloupotreba glasa (vikanje, dranje, kreštanje, nadglasavanje, duži govor u buci i sl.) I nepravilna primena mehanizama za proizvodnju glasa. Iz navedenog proizlazi da svakako treba izbegavati preglasan i naporan govor; nepotrebno i dugotrajno vikanje, dranje, kričanje, dozivanje na daljinu, te govor u buci. Nadalje, izbegavati boravak u prostorijama sa vrućim, prehladnim, suvim i zagađenim vazduhom (dimom cigareta ili prašinom), i na kraju, prezačinjena jela i pića koja iritiraju sluznicu larinksa (hladna, vruća, kisela, paprena, ljuta jela, veće količine meda i slatkiša, gazirana pića …).
